O que é a remissão do HIV e por que é tão difícil se curar do vírus?

O quarto caso de "cura" do HIV foi anunciado nesta quarta-feira (27) por médicos americanos. O paciente de 66 anos, o homem mais velho até agora a ser considerado "curado", está com níveis indetectáveis do vírus no seu corpo há mais de 17 meses, quando recebeu um transplante de células-tronco para leucemia de um doador resistente ao vírus da imunodeficiência humana.

Os três casos anteriores a esse ocorreram em dois homens que receberam células-tronco adultas, mais frequentemente utilizadas em transplantes de medula óssea, e uma norte-americana com leucemia que também recebeu um transplante de células-tronco de um doador que era naturalmente resistente ao vírus.

Mas como é possível que alguém seja considerado, de fato, curado do HIV? O que é a remissão e quais as diferenças entre os casos de sucesso? Teremos, por certo, alguma cura acessível para grande parte da população em breve? Entenda nessa reportagem.

Dá para dizer que uma pessoa foi curada do HIV?

Existem alguns critérios para consideramos que uma pessoa foi curada do HIV, explica Ricardo Diaz, infectologista da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Porém, ele diz que atualmente o termo "cura" não é o mais indicado. O mais correto seria referir-se aos casos como "remissão sustentada do HIV sem antirretrovirais".

"Isso quer dizer que você tira o tratamento e o vírus não volta. Em algumas pessoas a gente tem evidências muito fortes de que realmente o vírus não existe mais. Nenhum pedacinho do vírus, nem qualquer sinal de que ele esteja escondido no corpo", afirma o infectologista.

Para isso, Diaz explica que é preciso esperarmos ao menos dois anos. Esse é um critério importante, segundo ele, para que seja verificado efetivamente se o HIV não voltou sem os antirretrovirais e que existe essa tendência progressiva de diminuição dos anticorpos detectáveis para o vírus.

O infectologista diz que embora fundamental, suspender o tratamento com antirretrovirais é um procedimento relativamente arriscado, pois promove a interrupção do tratamento que impede a multiplicação do vírus no organismo.

"A gente ainda tem instrumentos da 'Idade da Pedra', da 'Idade Média' para monitorar essa remissão. Idealmente, a gente teria uma espécie de Raio-X do corpo da pessoa para comprovarmos que não tem mais vírus aqui, ali, etc.", lamenta.

Como foram os outros casos de 'cura'?

O primeiro paciente do mundo considerado curado do HIV foi Timothy Ray Brown, inicialmente chamado de "paciente de Berlim"; o segundo caso de sucesso é do chamado de "paciente de Londres", como ficou conhecido Adam Castillejo, um venezuelano que morava na capital inglesa. Os dois passaram por um transplante de medula óssea.

Ambos os homens receberam o transplante de medula de pessoas que tinham uma mutação de um gene (CCR5-delta 32) que as tornava naturalmente resistentes à infecção pelo HIV.

Já o terceiro caso - o primeiro de uma mulher considerada curada do HIV - foi de uma paciente norte-americana de 64 anos com leucemia, que ainda não havia completado dois anos de remissão. "Mas tudo leva a crer que, com o transplante de medula, ela foi curada", avalia Diaz.

Por fim, o quarto e o mais recente é esse do paciente de 66 anos que vivia com HIV desde a década de 1980.

Em 4 de março de 2019, Timothy Ray Brown foi fotografado em Seattle, nos Estados Unidos. — Foto: Manuel Valdes/AP

Todos esses casos, segundo o infectologista Ricardo Diaz, podem ser classificados como "remissão sustentada do HIV sem antirretrovirais" ou "cura esterilizante", embora esse não seja um termo mais amplamente aceito.

"Isso quer dizer que a gente consegue ver uma remissão. Temos uma boa evidência de que o vírus foi embora de forma definitiva, mas não temos uma certeza absoluta. Por isso, é preciso acompanhar essas pessoas para sempre. Por isso, ficou meio desatualizado o termo cura esterilizante.

Diaz também lembra que a medicina discutiu um outro caso de possível cura nos últimos anos, o do chamado paciente de Düsseldorf, que ainda permanece anônimo.

Em 2019, quando o caso foi anunciado, ele estava sem qualquer sinal do vírus somente há três meses desde que havia interrompido o tratamento com antirretrovirais.

Hoje, se confirmado o sucesso desse episódio, o paciente de Düsseldorf elevaria a conta de "casos curados" para cinco, mas Diaz explica que, infelizmente, "perdemos o contato desse caso e, por algum motivo, não estamos mais ouvindo falar dele".

O que são os 'controladores de elite' do HIV e qual a diferença entre os casos de cura?

Além desses exemplos citados acima, uma argentina de 30 anos e uma paciente americana da cidade de São Francisco, de 67 anos, se tornaram conhecidas por serem o que a ciência chama de "controladoras de elite" do HIV – pessoas capazes de obter uma "cura funcional" do vírus mesmo sem receber medicamentos.

"A cura funcional é aquela em que você controla o vírus e não tem mais nenhuma evidência de que ele possa fazer algum mal à saúde. É aquela daquelas pessoas que a gente chama de controladores de elite – não é uma coisa infrequente, acontece em 1% a 3% das pessoas", explicou Diaz ao g1 no ano passado.

Segundo o pesquisador, essas pessoas têm uma carga viral indetectável, por isso, o vírus aparenta não se multiplicar de uma forma que é possível de se enxergar com métodos de laboratório.

"E elas não têm uma diminuição da imunidade – não cai o CD4 [componente de um tipo de célula de defesa]", completou.

Quando o HIV infecta o nosso corpo, ele entra no DNA de todas as nossas células. E, à medida que as células vão se reproduzindo, fazem o mesmo com o material do vírus – e o jogam para a corrente sanguínea.

O que acontece com os controladores de elite, explica, é que o sistema imune mata as células antes que os vírus saiam dela. É uma estratégia chamada "shock and kill" – "chocar e matar", em tradução livre.

"O que acontece é que só vai sobrar vírus nessas pessoas onde você tem como se fosse um deserto – em que você não consegue fazer com que o vírus se multiplique [para matar as células]", esclarece.

"Só sobra HIV onde tem cromatina repressora – como se fosse uma tumba para o vírus. E ele não consegue sair. Aí essa pessoa adquire essa cura – porque sobraram pedacinhos de vírus, ou [o vírus] está naquele local que ele não consegue sair, que é a cromatina repressora. Isso acontece muito raramente – e provavelmente aconteceu duas vezes, que a gente tenha detectado: essa moça da Argentina e na outra, de São Francisco", explica.

Por que o HIV é tão difícil de curar?

Nas pessoas "comuns" – a vasta maioria que não consegue controlar naturalmente o HIV – a intenção da terapia antirretroviral é "acordar" o vírus que está latente – "dormindo" dentro das células – e eliminá-lo. É o mesmo "chocar e matar", só que com a ajuda de medicamentos.

É essa latência que torna tão difícil eliminar o HIV.

"Tem uma quantidade de células – que é de 0.01% até 0.0001% – que têm vírus latente. O vírus latente vai acordando ao longo do tempo. Se você tratar as pessoas com coquetel, o vírus vai saindo da latência e você vai diminuindo essa porcentagem de vírus latente. Igual a um balãozinho, que vai murchando", explica Ricardo Diaz.

"Aí você cura a pessoa – só que demora. 80 anos. Para curar uma pessoa, você teria que tratar de forma efetiva por 80 anos. Por isso que não dá para interromper o tratamento – porque, na hora que você interrompe, aparece um vírus latente", esclarece.

Quando teremos uma cura acessível para grande parte da população?

Todos os quatro casos considerados "curados" adotaram uma estratégia que Diaz chama de anedótica, pois são considerados raros e impossíveis de serem traduzidos para uma escala maior.

"Eles servem para provar um conceito: a gente cura as pessoas. Mas não podemos usar isso e curar todo mundo.

Ele diz também que esse não é um procedimento simples, pelo contrário: um transplante de medula envolve riscos e não é isento de complicações.

"Tivemos o caso de pacientes na Holanda, por exemplo, que fizeram o mesmo procedimento e dos oito envolvidos, sete morreram. Ou seja, o transplante de medula é uma coisa séria. Além disso, [nesse mesmo caso], o paciente que não morreu, não teve sucesso", lamenta o especialista.

Outro fator importante que impede a universalização dessa técnica é o fato de que a medula do transplante precisa ser "resistente", salienta Diaz. Um exemplo da relevância disso é o que aconteceu com os "pacientes de Boston", duas pessoas que passam por um transplante do tipo e que, aparentemente estavam curados, mas que viram o vírus se manifestar meses após o procedimento.

Para Diaz, o desafio agora é encontrar uma técnica que faça "menos mal do que bem". "E fazer transplante de medula para todo mundo vai matar muita gente que estaria bem por aí", alerta.

Atualmente no Brasil existem 920 mil pessoas vivendo com HIV, segundo o Ministério da Saúde.

"A gente precisa achar alguma coisa que não seja muito tóxica e que consiga ser feita em grande escala. Existem várias frentes. Temos mais um caso [de 'cura'] a celebrar [...]. E temos pesquisa no mundo inteiro que visam essa remissão sustentada do HIV. Há 10 anos que eu escuto de especialistas que a cura vai chegar em 10 anos. Infelizmente, não chegou. Mas a gente está chegando cada vez mais perto", analisa.